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ご相談予約 総合受付

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スギヤマ薬局では、お一人様にきちんとお時間を取り、ゆっくりとご相談いただけるよう、ご予約をいただいております。お手数ですが、相談日時のご予約にご協力をお願いいいたします。

相談のみの場合は2,000円の相談料を頂戴いたします。

下記フォームに必要事項ご入力の上、送信してください。確認でき次第、予約の可否をこちらからお電話にてご連絡いたします。

マークは必須項目です。

（わかる範囲で構いませんので、必須項目以外もなるべくご入力ください）

1 ご相談方法を選択してください。
2 ご相談される方を選択してください。
3 ご相談は初めてですか？

情報にお変わりのない場合、5以降のお身体の状態などは省略していただいても結構です。

4 基本情報を入力してください。

お名前
フリガナ
性別
年齢
郵便番号
都道府県
市区町村
番地
マンション名
電話
メールアドレス
スカイプID
予約日時（第1希望）

本日より3日後以降でお願いします。

予約日時（第2希望）

本日より3日後以降でお願いします。

スタッフ指名

5 ペットの情報を入力してください。

お名前
種類
種別
年齢
体重
（キロ）

6 お身体の状態を入力してください。

今一番気になる症状は？
いつ頃からですか？原因は？
その症状が酷くなるのは？（例、朝起きた時、疲れたとき、冬など）
今までに病気をしたことがありますか？いつ頃？

7 現在の体調にあてはまるものをチェックしてください。

食欲は？
飲物は？
便通は？
小便は？
体質は？

8 その他

現在服用中の薬、漢方薬、サプリメント
処方する際、お望みの剤形

9 雌の場合は答えてください。

出産経験はありますか？
年前　 ない
生理の出血は？
経血の状態は？

5 お身体の状態を入力してください。

今一番気になる症状は？
いつ頃からですか？原因は？
その症状が酷くなるのは？（例、朝起きた時、疲れたとき、冬など）
今までに病気をしたことがありますか？いつ頃？

6 現在の体調にあてはまるものをチェックしてください。

身長
（センチ）　
体重
（キロ）
顔色は？
寒熱は？
汗は？
睡眠は？
食欲は？
飲物は？
便通は？
小便は？
体質は？
血圧は？
上 ㎜Hg 下 ㎜Hg

7 舌の状態を教えてください。

あなたの状態に近いものを選んでください。
｢正常な舌｣の写真を参考にあてはまるものをすべてチェックしてください。

舌の色は？（表面に苔がついている場合は周辺の色を見てください）
  • 薄く赤みがかかり、鮮やかなピンク色
  • 白っぽいピンク色
  • 濃い赤色
  • 紫がかっているor紫の小さな斑点がある
苔は？（どちらかに当てはまる場合のみチェックしてください。白い苔が薄くついているのは正常です）
下記の舌に当てはまる場合はチェックしてください。
  • 舌自体が赤く、ひび割れている
  • 舌の裏側の静脈がうっ血していて、太い

8 その他

現在服用中の薬、漢方薬、サプリメント
処方する際、お望みの剤形

9 女性の方は答えてください。

出産経験はありますか？
年前　 ない
生理の周期は？
生理の出血は？
生理の期間は？
生理痛は？
経血の状態は？
生理前後の状態は？

ご相談内容の確認メールをお送りいたします。確認メールがが届かない場合はご相談メールが正しく送信されていない可能性がありますのでもう一度送信して頂くか、お電話でご連絡ください。

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